适用范围：全国(不含港澳台)
效力级别：部委规章
有 效 性：有效
实施日期：

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　　申请日期：______________________
　　联系人：______________________
　　联系电话：______________________
　　受理单位：______________________
　　受理日期：______________________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报说明

　　1.本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技 术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。
　　2.同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。
　　3.新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
　　4.本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理。
　　（1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，既动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；
　　（2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；
　　（3）其他相关证明材料。
　　5.用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
　　6.空格不够填写时，可另附加页。
　　7.本申请书同样适用于增加适用范围。

　 1.单位基本情况
　　单位名称：______________________
　　单位地址：______________________
　　邮政编码：______________________
　　联系电话：______________________
　　联系人：______________________
　　法定代表人：______________________
　　动物设施负责人：______________________
　　设施地点：
　 2. 申请项目
　　2.1 一般动物实验设施

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┃设施类别│主要动物实验科目及所用动物品种│设施面积（平方米）  ┃

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┃        │                              │                    ┃

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　　2.2 特殊动物实验设施

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┃设施类别│  主要动物实验科目  │   设施面积（平方米）   ┃

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┃        │1、放射性动物实验   │                        ┃

┃        │2、感染性动物实验   │                        ┃

┃        │3、化学毒性动物实验 │                        ┃

┃        │4、其他（详细说明） │                        ┃

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　 3.动物实验设施保障情况
　　3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）

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┃姓名│专业技术职称│所学专业│学历│  主  要  工  作┃

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┃    │            │        │    │                ┃

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　　3.2 主要仪器设备（或标准物质）

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┃仪器设备（或标准物质）名称│数量│运  行  情  况┃

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